01 / 04
ارزیابی دستی هر سند خسارت ۷ تا ۱۲ روز طول میکشد
ریشه: نبود موتور Auto-Adjudication و قوانین استاندارد
هزینه پنهان: نارضایتی بیمهشده، فرار شبکه درمانی، افزایش هزینه عملیات
+۲٬۸۰۰٬۰۰۰
اسناد خسارت پردازششده در ماه از طریق پلتفرم
4
فاز پیادهسازی
10
قابلیت تخصصی صنعت
+۴۰ ادغام آماده
ادغام آماده
Sector Realities
اگر این علائم را در عملیات بیمه سلامت میبینید، وقت بازنگری در پلتفرم است
02 / 04
نرخ تقلب و اسناد مشکوک بالای ۸٪ کل پرداختی است
ریشه: نبود FWA Detection مبتنی بر ML و تحلیل شبکه ارجاع
هزینه پنهان: خروج میلیاردی نقدینگی و افزایش loss ratio
03 / 04
فاکتورهای پزشک و مرکز درمانی هنوز دستنویس وارد میشوند
ریشه: نبود یکپارچگی با HIS، نسخه الکترونیک و سپاس
هزینه پنهان: خطای ورود داده، دوبار پرداختی و طولانی شدن چرخه تسویه
04 / 04
گزارشهای اکچوئری و loss ratio با تأخیر ۹۰ روزه آماده میشود
ریشه: دادههای پراکنده در Excel و سامانههای جدا
هزینه پنهان: قیمتگذاری اشتباه، زیان فنی و رد شدن در ممیزی بیمه مرکزی
Industry Bundle
قابلیتهایی که در عملیات روزمره بیمه تفاوت میسازند
بستهی راهکار اختصاصی برای این صنعت — قابلیتهایی که در پیادهسازیهای میدانی تأیید شدهاند.
هسته اصلی
Policy Administration یکپارچه
مدیریت کامل چرخه بیمهنامه — Underwriting، صدور، الحاقیه، تمدید و فسخ.
کاهش ۷۰٪ زمان صدور بیمهنامه گروهی
اتوماسیون
Auto-Adjudication Engine
تصمیمگیری خودکار روی اسناد خسارت بر اساس قوانین استاندارد و پروتکل بالینی.
کاهش زمان تسویه از ۱۲ روز به ۲ روز
هوش مصنوعی
FWA Detection با Machine Learning
تشخیص تقلب، اتلاف و سوءاستفاده با ترکیب قوانین و مدلهای یادگیری ماشین.
کاهش ۴۰٪ پرداختی مشکوک در سال اول
مدیریت ریسک
Prior Authorization Workflow
تأیید قبلی برای اقدامات گرانقیمت — جراحی، MRI، شیمیدرمانی — در زیر ۱۵ دقیقه.
افزایش رضایت پزشکان و بیمهشدگان
شبکه درمانی
Provider Network Management
مدیریت قراردادها، نرخنامه و عملکرد ارائهدهندگان خدمات سلامت.
کاهش ۲۵٪ هزینه واحد در شبکه ترجیحی
دارو
Pharmacy Benefit Management
PBM کامل با فرمولاری، نسخه الکترونیک و تسویه با داروخانهها.
کاهش ۱۸٪ هزینه دارویی با generic substitution
بیمهشده
Member Portal سازمانی
پرتال اختصاصی برای کارفرما و بیمهشده با دسترسی کامل به وضعیت اسناد.
کاهش ۶۰٪ تماسهای ساده با مرکز تماس
Mobile
اپ موبایل با کارت دیجیتال
اپ بومی iOS و Android با کارت بیمه دیجیتال، QR Code و پیگیری خسارت.
افزایش NPS بیمهشده تا ۲۸ واحد
تسویه
Capitation & Fee-for-Service Settlement
تسویه ماهانه با شبکه درمانی در دو مدل سرانه و کارمزدی.
کاهش ۹۰٪ خطای پرداخت و دوبار پرداختی
رگولاتوری
Regulatory Reporting بیمه مرکزی
گزارشهای آماده بیمه مرکزی، وزارت بهداشت و اکچوئری در یک کلیک.
گزارشگیری دورهای از ۹۰ روز به ۲ روز
تصور کنید عملیات بیمه شما اینگونه باشد
وضعیت فعلی
پس از پیادهسازی
ارزیابی دستی ۷ تا ۱۲ روزه
Auto-Adjudication زیر ۹۰ ثانیه برای ۸۵٪ اسناد
ورود دستنویس فاکتور پزشک
دریافت مستقیم از سپاس و HIS
تقلب کشفنشده تا فاز پرداخت
اسکور FWA لحظهای با مدل ML
Prior Authorization تلفنی
گردش کار دیجیتال زیر ۱۵ دقیقه
قراردادهای شبکه درمانی در فایل Word
موتور Contract Management با نرخنامه پویا
گزارش loss ratio فصلی
داشبورد اکچوئری آنی
بیمهشده برای استعلام سند تماس میگیرد
پرتال و اپ موبایل با کارت دیجیتال
GITA Health Insurance یک پلتفرم بومی End-to-End برای بیمهگران سلامت است که چرخه کامل از Underwriting و صدور بیمهنامه تا Adjudication خسارت، مدیریت شبکه درمانی، PBM، Capitation Settlement و گزارشگیری به بیمه مرکزی را پوشش میدهد. تیم معماران ارشد ما در فاز Discovery، نقشه راه دقیق برای محصولات بیمهای شما، شبکه ارائهدهندگان و الزامات رگولاتوری تنظیم میکنند.
Standards & Ecosystem
با اکوسیستم سلامت و بانکی ایران یکپارچه است
+۴۰ ادغام آماده، تأییدشده در محیط Production
سامانهای که نیاز دارید را پیدا نمیکنید؟ ادغام سفارشی درخواست دهیدسامانههای وزارت بهداشت
سپاسشفاتیتک (اصالت دارو)سامانه نسخه الکترونیکسجاد
HIS بیمارستانی
HIS طبرایان فردادپویا سامانهتیراژهHIS بومی FHIR-Ready
LIS آزمایشگاهی
LIS نگارهپیشتاز طبLIS بومیInterfacing با تحلیلگرها
داروخانه و PBM
سامانه داروخانههای زنجیرهاینسخه الکترونیک تامینتیپاکس داروRebate Engine
بانک و پرداخت
شاپرکشتابISO 20022درگاههای PSPReconciliation بانکی
ارتباط با مشتری
Call Center IVRSMS و کمپینپرتال بیمهشدهاپ موبایل iOS/AndroidWhatsApp Business
From the Field
بازخورد از تیمهای بیمه که از ما استفاده میکنند
«بعد از استقرار GITA Health Insurance، نرخ Auto-Adjudication ما از ۱۲٪ به ۸۷٪ رسید. زمان میانگین تسویه از ۱۴ روز به ۲ روز کاهش پیدا کرد و تماسهای پیگیری از مرکز تماس بیش از نصف شد. اتصال به سپاس بدون درد بود.»
«مدل FWA در سال اول بیش از ۱۸۰ میلیارد تومان پرداختی مشکوک را شناسایی کرد. مهمتر اینکه Explainable بودن مدل، در داوریهای قانونی به ما کمک کرد دفاع کنیم. این چیزی است که در راهکارهای خارجی به این شکل ندیده بودیم.»
«گزارشهای اکچوئری ما که قبلاً ۹۰ روزه آماده میشد، الان روزانه بهروزرسانی میشود. توانستیم نرخنامه را در میانه سال بر اساس داده واقعی تنظیم کنیم و loss ratio را ۹ واحد پایین بیاوریم.»
بیمه پایه (تأمین اجتماعی، سلامت)
مدیریت دفترچه دیجیتال، اتصال به سپاس، تسویه با شبکه درمانی دولتی و گزارشهای نظارتی صندوق.
بیمه تکمیلی
پوشش پاراکلینیک، بستری، دندانپزشکی و دارو — با Adjudication خودکار و پرتال بیمهشده.
بیمه گروهی شرکتی
مدیریت قراردادهای هلدینگها و سازمانهای بزرگ با Self-service کارفرما و گزارش مصرف کارمندان.
بیمه فرد و خانواده
Underwriting فردی با سوالنامه پزشکی دیجیتال، پرداخت آنلاین و صدور لحظهای.
بیمه عمر و سلامت ترکیبی
محصولات Life + Health با مدیریت سرمایهگذاری، Surrender Value و پوشش بیماریهای خاص.
TPA (Third Party Administrator)
Multi-Tenant کامل برای ارائه خدمت Adjudication به چندین بیمهگر همزمان با گزارشگیری مجزا.
PBM (Pharmacy Benefit Manager)
مدیریت تخصصی فرمولاری، تسویه با داروخانه، تخفیف از تولیدکننده و Rebate Management.
دندانپزشکی شرکتی
پوشش دندانپزشکی برای کارمندان با شبکه کلینیکهای همکار، کارت دیجیتال و تعرفه پیشتوافقشده.
Common Questions
سؤالهای متداول این صنعت
01آیا اتصال رسمی به سپاس وزارت بهداشت دارید؟
بله، کانکتور سپاس v3 و v4 ما در محیط Production چندین بیمهگر فعال است. تمام پیامهای استاندارد ثبت خدمت، دارو، پاراکلینیک و بستری پشتیبانی میشود و Retry، Reconciliation و Error Handling بهصورت کامل پیادهسازی شده است. مستندسازی اتصال در فاز Discovery تحویل داده میشود.
02Auto-Adjudication چه درصد از اسناد را پوشش میدهد؟
بر اساس تجربه استقرارهای ما، در ۳ ماه اول معمولاً به ۶۰ تا ۷۰٪ و در پایان سال اول به بالای ۸۵٪ میرسیم. این رقم به کیفیت داده ورودی، تنوع پوششها و تمایل بیمهگر به تفویض اختیار به موتور قوانین بستگی دارد. اسناد بالای آستانه ریسک همیشه به Medical Review میروند.
03مدل FWA چگونه کار میکند و آیا قابل توضیح است؟
ترکیبی از قواعد expert-defined، مدلهای Gradient Boosting و Graph Neural Network روی شبکه پزشک–بیمار–مرکز درمانی. هر اسکور FWA همراه با لیست top reasons (مثلاً تکرار غیرعادی، انحراف از همتایان، الگوی ارجاع مشکوک) ارائه میشود تا کارشناس و مراجع قضایی بتوانند بررسی کنند.
04آیا برای TPA با Multi-Tenancy کامل پشتیبانی میکنید؟
بله، هر بیمهگر مشتری TPA بهعنوان Tenant مستقل با Branding، Policy، نرخنامه و گزارشگیری جداگانه تعریف میشود. در عین حال، اپراتور TPA یک کنسول کنسولیده برای مدیریت تمام بیمهگران دارد. مرز دادهها در سطح زیرساخت تضمین میشود.
05گزارشهای موردنیاز بیمه مرکزی چقدر آماده هستند؟
تمام قالبهای فعلی بیمه مرکزی برای رشته درمان — صورتهای فنی، loss ratio به تفکیک، ذخایر IBNR/UPR، گزارشهای نظارتی فصلی — از پیش پیادهسازی شدهاند و با هر ابلاغیه جدید بیمه مرکزی، بهروزرسانی بهصورت رایگان در نسخههای پشتیبانی ارائه میشود.
06محاسبه ذخایر فنی IBNR چگونه انجام میشود؟
موتور اکچوئری ما از روشهای استاندارد Chain Ladder، Bornhuetter-Ferguson و Generalized Linear Model پشتیبانی میکند. اکچوئر شما میتواند پارامترها را تنظیم کند و سناریوهای حساسیت بسازد. خروجی قابل export به Excel و فرمت بیمه مرکزی است.
07آیا با HISهای ایرانی موجود کار میکند؟
بله، با HISهای پرکاربرد ایران (طب، رایان فرداد، پویا سامانه، تیراژه و …) کانکتورهای آماده داریم. برای HISهای FHIR-Ready از R4 استاندارد و برای HISهای قدیمی از HL7 v2 و فایلهای batch استفاده میکنیم. تجربه ادغام در فاز Discovery ارزیابی میشود.
08Prior Authorization چطور کار میکند و SLA دارد؟
پزشک یا مرکز درمانی از HIS، پرتال یا API درخواست میفرستد. موتور Medical Necessity تصمیم اولیه را در زیر ۲ دقیقه میدهد. موارد نیازمند بررسی به Senior Reviewer ارجاع میشود با SLA ۱۵ دقیقه برای موارد فوری و ۲۴ ساعت برای موارد عادی. تمام تأخیرها هشدار و گزارش دارند.
09تسویه با شبکه درمانی به چه صورت انجام میشود؟
مدلهای Fee-for-Service، Capitation سرانه با Risk Adjustment و DRG-Like پشتیبانی میشوند. خروجی فایل تسویه با استاندارد ISO 20022 یا فرمتهای بانکی محلی تولید میشود و Reconciliation بازگشتی از بانک بهصورت خودکار با اسناد تطبیق داده میشود.
10زمان معمول پیادهسازی برای یک بیمهگر متوسط چقدر است؟
برای یک بیمهگر تکمیلی با ۳۰۰ هزار بیمهشده و ۲ تا ۳ محصول اصلی، Pilot عملیاتی در ۶ تا ۸ هفته و گسترش کامل به همه محصولات و شبکه در ۴ تا ۶ ماه قابل دستیابی است. زمان دقیق پس از Discovery اعلام میشود و در قرارداد با Milestones شفاف ضمانت میگردد.
جلسه فنی با معمار ارشد بیمه رزرو کنید
۳۰ دقیقه با معمار ارشد ما صحبت کنید. معماری راهکار را برای محصولات بیمهای، شبکه درمانی و الزامات رگولاتوری شما تشریح میکنیم. رایگان، بدون پرزنتیشن فروش، بدون تعهد.
تلفن
+۹۸ ۲۱ ۱۲۳۴ ۵۶۷۸
ایمیل
health-insurance@gitiafrooz.com
ساعات
شنبه تا چهارشنبه — ۹ تا ۱۸
NDA و محرمانگی کامل از جلسه اول